نماینده محترم بیمه، لطفا فرم زیر را با دقت کامل نمایید و در پایان روی کلید ثبت کلیک کنید.

مشخصات شعبه بیمه
مشخصات نماینده
مشخصات شرکت حمل و نقل
مشخصات بیمه نامه
بلی خیر
بلی خیر
مشخصات ثبت کننده
اینجانب شرایط و قوانین را مطالعه نموده ام و اطلاعات فرم جاری مورد تایید اینجانب می باشد و کلیه عواقب ناشی از ثبت اشتباه را بر عهده خواهم گرفت
می پذیرم

بارگذاری پیوست :



کد موجود در تصویر را وارد نمایید